行政复议申请书
申请人：
身份证（其他有效证件）号码：
住所： 邮政编码：
电话：
[（法人或者其他组织）：
住所： 邮政编码：
电话：
法定代表人或者主要负责人： 职务： ]
委托代理人： 电话：
住所： 邮政编码：
被申请人：
法定代表人：
住所： 邮政编码：
行政复议请求：
事实和理由：
此致
工商行政管理局
附件：1.申请书副本 份
2.申请人身份证明材料复印件
3.被申请人作出具体行政行为的法律文书复印件
4.其他有关材料 份
5.授权委托书（有委托代理人的）
申请人：（签名或者盖章）
年 月 日